FAX送信ソウシンヒョウ マイチュウ      枚目マイメ
送信ソウシン   ガツ   ニチ 送信ソウシン方向ホウコウ
 
商品名ショウヒンメイ サイズ カラー 数量スウリョウ 単価タンカ 金額キンガク
           
           
           
           
           
※おトドサキコトなる場合バアイ
(カナ) (カナ)
法人ホウジンメイ   法人ホウジンメイ  
(カナ)   (カナ)  
名前ナマエ   名前ナマエ  
郵便番号ユウビンバンゴウ 郵便番号ユウビンバンゴウ
住所ジュウショ   住所ジュウショ  
電話デンワ番号バンゴウ (     ) 電話デンワ番号バンゴウ (     )
FAX番号バンゴウ (     ) FAX番号バンゴウ (     )
メールアドレス
トド希望日キボウビ ガツ    ニチ
時間帯ジカンタイ指定シテイ 午前ゴゼン       午後ゴゴ        指定シテイしない
代金ダイキン引換ヒキカエ       郵便ユウビン振替フリカエ       銀行ギンコウ振込フリコミ       アトハラ
支払シハラ方法ホウホウ
通信欄ツウシンラン

 
 
ご注文内容確認は、メール、FAXにてご連絡いたします。
介護ショップしろい手 
050ー3737ー2922